Начальнику Управления социальной защиты населения по г. Лангепасу и        г. Покачи Депсоцразвития Югры
Г.Г.Менченя
 		
от _________________________________
                                                                                                                                                                                фамилия, имя, отчество

                                                                                        ______________________________________ 
                                                                                                         почтовый адрес, контактный телефон гражданина        

ОБРАЩЕНИЕ
гражданина (представителя организации) по фактам коррупционных проявлений

 	Обращаюсь к Вам по факту коррупционного проявления и сообщаю  следующее:
1. ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(наименование структурного подразделения, либо фамилию, имя, отчество, либо должность соответствующего должностного лица;
1.	подробные сведения о коррупционном правонарушении, совершенном гражданским служащим;
2.	способ и обстоятельства совершения коррупционного правонарушения;
3.	Ф.И.О. и контактная информация свидетелей нарушения (при наличии).
.
    _______________                                        _____________________________
        (дата)                                                                                         (личная подпись)