В комиссию по соблюдению требований
 к служебному поведению
государственных гражданских служащих
Ханты-Мансийского автономного округа – Югры
 и урегулированию конфликта интересов
Управления социальной защиты населения 
по г. Лангепасу и г. Покачи Депсоцразвития Югры
от_________________________________ 
                                                                              (Фамилия, инициалы)
  проживающего по адресу:___________________
_________________________________________

Я, __________________________________________________________________ 
(Фамилия, имя, отчество)
сообщаю о том, что замещал(а) должность государственной гражданской службы Ханты-Мансийского автономного округа – Югры в Управлении социальной защиты населения по г. Лангепасу и г. Покачи Депсоцразвития Югры
__________________________________________________________________, 
(должность с указанием структурного подразделения)
включенную в Перечни должностей государственной гражданской службы Ханты-Мансийского автономного округа – Югры, при замещении которых граждане обязаны соблюдать ограничения в связи с заключением ими трудовых договоров или гражданско-правовых договоров, после увольнения с государственной гражданской службы, утвержденные постановлением Губернатора Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 14.08.2009 № 130 и приказом Департамента социального развития Ханты-Мансийского автономного округа – Югры от 08.11.2011 № 5-нп (ред. от 14.01.2013 № 2-нп).
Дата увольнения: ___________________________________.
В настоящее время намерен(а) замещать должность
_____________________________________________________________________ 
(наименование должности)
или выполнять работу на условиях гражданско-правового договора
_____________________________________________________________________
(вид работы)
в ____________________________________________________________________.
(полное наименование организации)

Отдельные функции по управлению этой организацией входили в мои должностные обязанности при замещении должности государственной гражданской службы.
На основании вышеизложенного, прошу дать согласие комиссии на замещение указанной выше должности (выполнение работы).
Прошу рассмотреть указанный вопрос без моего участия в заседании комиссии.

«___» _____________ 20___ г. 					_________________ 
                                                                                                       (подпись)