В комиссию по соблюдению требований
 к служебному поведению
государственных гражданских служащих
Ханты-Мансийского автономного округа – Югры
 и урегулированию конфликта интересов
Управления социальной защиты населения 
по г. Лангепасу и г. Покачи Депсоцразвития Югры
от_________________________________ 
                                                                              (Фамилия, инициалы)
  проживающего по адресу:___________________
_________________________________________

Заявление
 государственного гражданского служащего о невозможности по объективным причинам предоставить сведения о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера своих супруги (супруга) и несовершеннолетних детей

Я, _____________________________________________________________,
замещающий должность государственной гражданской службы: ________________________________________________________________________________________________________________________________________	
сообщаю, что не имею возможности предоставить сведения о доходах, 
об имуществе и обязательствах имущественного характера моей (моего) ____________________________________________________________________	
(супруги (супруга), несовершеннолетней дочери, несовершеннолетнего сына)

______________________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
в связи с _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(причина невозможности представления, меры принятые для представления сведений)

        (дата)                                                 (ФИО)		                 (подпись)